Fédération de l'Oise

Graves dysfonctionnements à la maternité de Senlis

L'Humanité du vendredi 31 mai 2019

Sylvie Ducatteau

Un accouchement à la lumière de téléphones portables, des portes automatiques bloquées… plusieurs incidents sont survenus ces dernières semaines depuis la fermeture de la maternité de Creil et son transfert dans la ville voisine.

En principe, dans les hôpitaux, on pare à toute situation qui pourrait mettre en danger la vie des patients. Ainsi, pour éviter les conséquences d’événements qui pourraient être dramatiques, par exemple, une panne électrique, il est prévu qu’un générateur prenne le relais. Ce n’est pas ce qui s’est passé au bloc obstétrical de la « super » maternité de Senlis, qui a hérité il y a six mois des 1 500 accouchements annuels réalisés par l’établissement de Creil, fermé le 28 janvier. Une fermeture très contestée par la population et les élus locaux, qui a d’ailleurs amené le président Emmanuel Macron à demander la réouverture du dossier. Une reprise en main confiée au préfet de l’Oise.

Les faits décrits dans le document d’une dizaine de pages et les signalements d’incidents remplis par les professionnels, que l’Humanité a pu consulter, donnent froid dans le dos. Le 24 avril, le bloc obstétrical a été privé d’électricité durant deux heures vingt, le relais du générateur n’ayant pas fait son office. Sans éclairage, une femme a accouché à la « lumière de portables ». Une deuxième patiente n’a pu obtenir la péridurale qu’elle souhaitait, « car il n’y avait aucune possibilité de surveillance ». Une troisième parturiente, suivie pour une grossesse pathologique, donc à risques, a également accouché à la lueur de portables dans une salle de prétravail.

Des groupes électrogènes en panne

La coupure d’électricité a aussi eu pour conséquence de bloquer le sas d’accès à la salle de césariennes. Les soignants ne pouvaient ni entrer ni sortir. Une sage-femme s’y trouvait avec un nouveau-né qui avait besoin de soins et devait être évacué vers un autre service. L’anesthésiste, à l’extérieur de la salle de césariennes au moment de la coupure électrique, n’aurait pas pu y pénétrer si la maman endormie pour l’opération avait eu un problème. Il semble que l’épisode du 24 avril n’ait pas été le seul. Un témoin fait état de deux autres coupures électriques antérieures à cette date, de quarante-cinq minutes pour l’une et d’une heure pour l’autre. Et témoigne d’un accouchement conclu à la lampe frontale. Le document évoque également le cas d’une aide-soignante coincée dix minutes dans un sas d’accès à un bloc avec deux collègues sans pouvoir communiquer avec l’extérieur.

Heureusement, en tout cas à notre connaissance, ces incidents gravissimes n’ont pas eu de conséquences dramatiques. Absente en raison du jour férié, la direction du Groupe hospitalier public du sud de l’Oise (GHPSO), que nous avons tenté de joindre hier, sans succès, semble prendre certaines mesures. Le document fait état de deux interventions d’électriciens, les 22 et 24 mai, pour tenter d’enrayer les problèmes des groupes électrogènes. De même, le sas de la maternité a fait l’objet de modifications. Les portes peuvent désormais être manipulées manuellement, ce qui évite aux soignants de se retrouver bloqués en cas de panne.

Des locaux inadaptés

D’autres dysfonctionnements sont évoqués qui dénotent de l’impréparation, voire de l’inadaptation des locaux aux besoins d’une maternité de niveau 3 (en capacité de prendre en charge les grossesses à risques et les nourrissons en souffrance). C’est le cas de plusieurs éléments de sécurité : absence de sonnettes d’alarme pour les patients comme d’indicateurs lumineux qui permettent aux soignants de savoir ce qu’il se passe dans les chambres ou salles de sommeil. L’éloignement de l’un des trois électriciens amenés à assurer des astreintes est également évoqué, de même que la faiblesse des moyens de sécurité incendie.

Les auteurs du document s’inquiètent également du manque de matériels, de tables à langer notamment. Des matelas posés sur des tables roulantes en tiennent lieu. Et du manque de chambres. « Les mamans attendent en bas dans les salles de travail et de prétravail après la naissance. Il semble également que, régulièrement, des accouchements aient lieu dans les salles de prétravail », peut-on lire. « Cette maternité n’est pas faite pour accueillir 3 000 accouchements », expliquent depuis des mois les opposants à la fermeture de la maternité de Creil. Ces événements semblent leur donner raison.

Sylvie Ducatteau